今日在门诊接诊一个咨询患者,其父患肝癌,肿瘤较大,直径大约10厘米,伴有肺转移,刚在当地医院进行氩氦刀治疗,来咨询有无更好的治疗方法。我无意对当地医院选择氩氦刀治疗进行评价,但必须指出的是,对该患者而言,氩氦刀选择绝不是首选的治疗方式。下面把卫生部《原发性肝癌诊疗规范》(2011版)推荐的肝癌多学科综合治疗模式建议的部分内容拍成图片贴在下面,供肝癌患者和家属参考,希望肝癌患者能得到规范的治疗。再一次强调,对于原发性肝癌患者,有手术机会的首选手术治疗;无手术机会或不愿手术治疗的患者,首先选择介入治疗,也就是下图中的TACE(肝动脉化疗栓塞治疗)。规范的选择治疗方案可最大限度的延长患者的生命,减轻患者的痛苦,避免患者在治疗上走弯路,使患者获得最大的治疗收益。。
患者为67岁男性,2012年5月因右上腹疼痛不适及右肩放射痛就诊,腹部CT检查示肝右叶大肝癌,见图1,有多年乙肝病史,甲胎蛋白明显升高。于2012年5月和7月行2次肝癌介入治疗,甲胎蛋白降至正常,以后服用抗病毒药物治疗,定期复查。2013年4月复查CT显示肿瘤明显缩小,见图2,患者无任何不适,生活质量高。
由胰腺癌、胆管癌、胆囊癌、肝癌及肝门部转移性肿瘤所致的恶性梗阻性黄疸,是临床常见的疾病之一。此类患者因为胆道梗阻引起重度黄疸和肝功能损害而不能立即手术或根本不能手术,这种情况下适合作经皮肝穿刺胆道引流术。对于胆道梗阻伴重度黄疸和肝功能损害患者,先减压引流可使黄疸缓解,肝功能改善,使患者获得再择期手术的机会。 对胆道梗阻不能手术者,可将胆管减压引流术与经动脉插管化疗相结合,在置管引流后半个月到1个月,采用Seldinger技术作肝动脉插管,经导管联合灌入5-FU、顺铂、丝裂霉素等化疗药物,每月灌注一次,3~4次为一疗程,不仅可解除病人的黄疸症状,而且能延长生存期,是恶性梗阻性黄疸的一种有效治疗方法。
介入治疗可应用于多种恶性肿瘤,除了最常见的肝癌外,介入治疗在以下肿瘤的治疗中也取得较好的疗效。1、胃癌的灌注疗法:胃癌好发部位主要是胃底胃体的小弯侧及胃窦。胃癌的淋巴结转移也大多沿胃左动脉分布。根据肿瘤所在部位不同,选择胃左动脉、腹腔动脉、胃十二指肠动脉、肝总动脉插管,一次性大剂量灌注抗癌药,对缩小病灶,提高手术切除率、防止术中医源性扩散、预防肝转移有一定效果。2、肺癌的支气管动脉灌注化疗:肺癌选择性支气管动脉造影和动脉内化疗药物灌注,也是目前临床上常用的方法,其中以反复多次给药较单次给药效果好。3、胰腺癌的腹腔动脉灌注化疗:胰腺癌的全身化疗效果欠佳。通过腹腔动脉灌注化疗药物,可有效提高肿瘤部位血药浓度,迅速减轻腹痛症状,效果好,副作用低。4、盆腔肿瘤的插管化疗:经皮股动脉穿刺进行髂内动脉超选择插管化疗药物灌注,是盆腔局限性肿瘤的较好治疗方法,可为不能耐受手术、丧失手术机会或者其他治疗无效的晚期肿瘤患者提供了继续治疗的机会。
肝癌介入治疗最常用的技术是肝动脉化疗栓塞术(transcatheter arterial chemoembolization,TACE),是指经动脉穿刺插管到肝动脉,再超选择插管至肿瘤供血动脉注入化疗药物和碘油化疗乳剂,对肿瘤进行局部高浓度化疗并栓塞肿瘤的滋养血管,使肿瘤血液供应消失,达到“药死 + 饿死”肿瘤的双重效果。对于直径<5cm的小肝癌,采用微导管技术,超选择性插管至肝段或亚段动脉,加压注入较大量的碘油化疗药物乳剂,使肿瘤终末小动脉和小静脉完全充盈,并加用明胶海绵颗粒或PVA微粒栓塞肿瘤供血动脉,可以达到内科性肝段切除的目的。如把TACE和局部射频消融或微波治疗相结合,可取得与外科手术切除相近的疗效,且在安全性、复发率、可重复性、并发症发生率和适应证等方面优于手术治疗。对于肿瘤较大或数目较多的中晚期肝癌,TACE是首选的非手术治疗方法,可有效控制肿瘤的局部生长速度,明显缓解腹痛等临床症状,改善患者的生存质量。但单次TACE术对肝癌的治疗作用有限,多次栓塞可取得最大的肿瘤坏死率,延长患者的生存期。TACE术的间隔时间根据肿瘤的反应和病人的状况确定,通常间隔4-12周。
介入治疗(Interventional treatment)是介于外科、内科治疗之间的新兴治疗方法,是在不开刀暴露病灶的情况下,通过在血管、皮肤上作直径几毫米的微小通道,或经人体原有的管道,在影像设备(血管造影机、透视机、CT、MR、B超)的引导下对病灶局部进行治疗的创伤最小的治疗方法。经过近几十年的迅速发展,介入治疗已经和内科、外科学一道成为临床3大支柱性学科。 介入治疗的优点 介入治疗其特点是创伤小、简便、安全、有效、并发症少和住院时间明显缩短。 一、对于需内科治疗类疾病,介入治疗相对与内科治疗优点在于: 药物可直接作用于病变部位,不仅可大大提高病变部位药物浓度,还可大大减少药物用量,减少药物副作用。 二、对于需外科治疗类疾病,介入治疗相对与外科治疗优点在于: 1、它无需开刀暴露病灶,一般只需几毫米的皮肤切口,就可完成治疗,表皮损伤小、外表美观。 2、大部分病人只要局部麻醉而非全身麻醉,从而降低了麻醉的危险性。 3、损伤小、恢复快、效果满意,对身体正常器官的影响小。 4、对于目前治疗难度大的恶性肿瘤,介入治疗能够尽量把药物局限在病变的部位,而减少对身体和其他器官的副作用。部分肿瘤在介入治疗后相当与外科切除。 正由于以上诸多优点,许多介入治疗方法成为了一些疾病(如:肝癌、肺癌、胃癌、肝血管瘤、子宫肌瘤、阻塞性黄疸、食管狭窄等)主要的治疗方法之一。
山东省肿瘤医院介入科现有医生9人,护士15人,开放床位43张,拥有大型DSA和微波治疗仪各一台,主要开展原发性肝癌、转移性肝癌、肝血管瘤、肺癌、胃癌、胰腺癌、子宫肌瘤等各种肿瘤的血管内介入治疗术,还开展食管支架置入术、经皮穿刺胆管造影引流及支架置入术、超声引导经皮肝穿刺微波治疗肝癌、经皮经肝穿刺门静脉支架置入术和经皮经肝胃冠状静脉栓塞术等血管外介入治疗,每年完成各种肿瘤的血管内介入手术1500余台,食管支架植入术、胆道造影和支架置入术等非血管介入治疗手术100余台,被山东省科技厅授牌“山东省肿瘤介入治疗中心”。